机组决断对飞行安全的影响

2015-04-23

长荣航空股份有限公司企业安全管理室副总经理何庆生

    机组决断对于飞行安全来说扮演非常重要的角色,每位飞行员都希望自己是卓越的飞行员。卓越的飞行员除了有卓越的技术外,如何运用卓越的决断能力来避免用到卓越的飞行能力,这是卓越的飞行员最具有价值的地方
    为达成安全的运行,机组的负担很重、压力非常大。尤其在恶劣的天气下,人为的缺失是大家最关注的,它仍是航空安全的最主要风险。如何避免人为缺失的发生,我们必须记取自己或别人发生的事故、经验和教训。忘记历史与教训,会造成悲剧的再次发生!
    今天我要和大家分享几个案例,一架空客320在纽约机场下降过程中,乘务长报告,有位旅客的手割伤了,在流血,机长马上开始操控飞行,一路下降。各位看看,从qr资料里面解读出来,在500尺的时候,速度达到208海里,继续进场,滑行速度很快,像开赛车一样到达停机位,救护车已经在等待,但乘客已经不流血了。在这种情况下,机长为了挽救一个人的生命,把其他160多名乘客的安全放在哪里那?大家可以思考。副驾驶事后看相关资料,说我怎么可以让机长做这个事情那。
    刚刚的案例没有任何人死亡,但现在这个案例是在2013年发生,为什么机长在进近的过程中很正常,直到3000尺时,油门收回,飞机姿态改变,进入到home mode,进近过程中各项数据异常,而机组没有任何反应。在事后调查中,发现机组犯了20个错误。
    接下来的案例,波音737-400的机长以221海里的速度落地?(超过Flap 40的落地速度87海里)飞机冲出跑道,20余人罹难。在这个过程中,显示了15个警告,机长未选择复飞,副驾驶罹难。为什么一位接受完整训练及授证的机组会做出有缺陷的决断,这个决断不只危害到他个人的生命,也危害全机数百位旅客的生命,这值得我们深思。
    在我的工作中,我一直思考如何减少人为缺失。我认为,消除人为缺失的关键要素为如何凝聚以安全为导向的思维,和如何激发个人的专业精神、如何把关,两者相互呼应。
    想法的重要性在于想法主导行为,行为养成习惯,习惯形成态度,态度造就性格,性格决定命运。所以,个人想法不至于与个人命运有关,还与组织的命运息息相关的。特别是有事情发生的时候,某位员工平时表现很好,今天为什么会犯这样的错误。这就是在于刹那间所做的决断没有符合组织的期待,为什么当时个人的想法偏离了组织的期待,这就是我们要思考的问题。
    如何激发专业精神,专业精神不是你所做的工作,而是你怎样做你的工作!飞行绝对是一个专业性的工作,但你的态度可能表现出来的不是那么专业。
    我们来听听美国飞行员协会Ryte机长对专业精神的诠释:“敬业是一种精神状态。这不是我做的事情,这是我。”
    接下来我们来听听时任美国FAA的Babbitt署长对敬业精神的诠释:“在航空业,一个错误都是太多了,如果不能正确飞行就不要飞。”
    安全的运行需要机组以安全为导向的思维为前题,做出最适当的决策,进而以符合法规的行动,达成既定的目标!如何做一个正确的决断,这就是人为素质中一个要素。就是我们在遵守法规下,如果做一个智慧的决断非常重要。
    决策的模型。决策的本质是认知,它是由 “见、识、谋、断” 等四种层次的认知作用所组成的过程
    见:见贵周延à问题的理解/问题的表象
    识:识贵洞达à问题的理解/问题的本质
    谋:谋贵深远à问题的解决/在为问题找对策 [决策者必须具备专业领域知识 
    断:断贵精准à问题的解决/根据事实认知与价值判断所进行的认知与抉择
    行:行贵果决à问题的解决/执行最佳的解决方案,以达到预期的结果
    如何训练自己在关键时刻做一个最适当的决断,就是从以技术为前提的行为导向,到以规则为前提的行为导向到以智能为前提的行为导向,最终做出合适的决断。
    在运用案例上,我们来看,2012年,北海道回台北过程中,飞机失控20秒,没有任何警告,机组如何处理。
    机组如何做一个正确的决断,受信息的影响、环境的影响、个人的影响、组织的影响。常说领导的想法就是我们的做法,这就是组织的影响。要永远有一个以安全为导向的想法,发挥专业精神,用最佳的态度在工作上充分表现出来,使每个飞机都安稳落地。
    没有避免不了的事故,只有努力不够的我们!安全工作,没有最好,只有更好!安全是责任,我们要共同承担!没有人是完美的,但团队是可以的!
    改变你的想法,你就能改变你的世界!只要调整下自己的想法,许多事情可以解决。

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